Заболявания на млечната жлеза

ТРЕТИРАНЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯТА НА МЛЕЧНИТЕ ЖЛЕЗИ

Млечните жлези заемат специално място в медицината. От една страна те са важни за възпроизводството на човека, а от друга играят все по- голяма роля за социалното самосъзнание на жената като изразител на женственост и модерност. Това обяснява и нарастналите изисквания на жените и цялото общество към хората, които се ангажират да поддържат на високо ниво естетичното и здравно състояние на този орган.

Клиниката по онкологична хирургия е доказала своите големи постижения в стремежа си да третира пациентките със здравни проблеми на гърдите по най-съвременен начин. Умелото съчетание на лечебни с ориентирани към естетиката прийоми й отрежда водеща роля в страната и доказателство за това са високите научни постижения, организирането на национална конференция по онкопластичен подход, участие в националния експертен борд за разработване на  национални стандарти и най-вече голямото признание от много пациенти и техните близки.

За пациентките, обърнали се към нас за диагностика и лечение на заболявания на млечните гърди е важно да знаят, че е налице уникалната възможност да бъде реализиран целия цикъл на диагностициране и оперативно третиране, а при заболявания, които изискват и друго специфично противотуморно лечение то може да се реализира в намиращите се в същата база структури.

Заболяванията на млечните гърди са многобройни и сравнително чести, но  само около 20% от тях са свързани с опастност за живота при неадекватно третиране. Това са онкологичните заболявания. При тяхното диагностициране и лечение в днешни дни се постигат големи успехи, но за да стане това при конкретната пациентка , трябва да има предпоставки за своевременно и точно диагностициране и своевременно и правилно лечение.

От жената се изисква при прояви на заболяване своевременна среща с хирурга и редовно следване на профилактичната програма организирана от личния лекар. От полза в това направление е и активната просветна дейност, която се извършва от неправителствените организации и медиите. От хирурга и от всички лекари ангажирани с третирането на заболявания на млечните жлези се изисква висока компетентност и владеене на съвременните постижения, които непрекъснато нарастват в полза на пациентките и ако не бъдат приложени те са ощетени.

Безспорно е, че в условията на широко популяризиране на проблема „рак на млечните жлези“ нараства необходимостта от по-обширна информираност на жените, за да не възприемат всяка промяна в гърдите като тежко заболяване.

Представяме в обобщен вид съвременното третиране на заболяванията на млечните жлези.

Млечните жлези се разпростират по предната стена на гръдния кош в страни от ръба на гръдната кост между второ и шесто ребро.(Фиг.1)

Фиг.1. Местоположение и анатомия на млечната жлеза

Формата на млечните жлези може да бъде полусферична, конусовидна, плоска и отпусната. Сред различните групи население и отделните индивиди съществуват различия в естетичния идеал за формата и големината на гърдите. Тези елементи оказват все по-голямо влияние върху социалното и сексуалното самосъзнание на жената. Гърдата е изградена от жлезна тъкан покрита с мастна тъкан, подкожие и кожа.

Основните прояви на заболяванията са: установяване на туморна или тумуроподобна формация; поява на болки и тежест; придърпване на кожата или на мамилата; нарушени контури на жлезата; разязявяване, зачервяване на кожата на гърдата; поява на различен по характер секрет от зърното.

Болката може да е свързана с органични заболявяания на гърдата (мастит, травма, мастна некроза,  руптурирала киста,  киста с възпалителни реакции, мастопатия, по-рядко карцином и др) и несвързана с характерен болестен субстрат, представена с наименованието „масталгия“.

Образнодиагностични методи за изследване

При мамография нехомогенна сянка с нерезки очертрания с радиерно излизащи от нея плътни сенки е характерна за рак на млечната жлеза. С гладки очертания са най-често кистите, фиброаденомът, лимфният възел, фокалната фиброза и медуларния и желатинозеният рак. Калцификатите са едни от най-честите и важни рентгенологични симптоми, срещани  при доброкачествени и злокачествени процеси в млечната жлеза.

Ултразвуковото изследване спомага за отдиференциране на киста от плътни образувания. Под ехографски контрол се извършват най-точно пункционните биопсии.(Фиг.2)

Фиг.2. Дебелоиглена биопсия под ехографски контрол

Компютърната томография намира приложение главно за доказване на прорастване в гръдната стена и на далечни метастази.

Магнитнорезонансното изследване се прилага, когато трябва да се изобрази онкологичен процес, развиващ се в тъкан от предходни операции.

Морфологичната диагностика е единственият метод, който изключва или доказва малигнен процес. Биопсичните техники за получаване на тъканен материал за морфологично изследване в предтерапевтичен период са: вземане на туморен материал чрез проникване с устройство наподобяващо дебела игла (дебелоиглена биопсия) (Фиг. 3); изрязване на малка част от тумора или изрязване на целия тумор, ако е много малък.

Фиг.3. Устройство за дебелоиглена биопсия

Доброкачествени заболявания на млечната жлеза

Те се характеризират с голямата си честота и със сходството с рака по някои от клиничните си изяви. Това налага почти винаги онкологична насоченост в диференциално-диагностичния план на третирането им.

Лекарят се среща с редица промени на гърдите, които на пръв поглед са болестни, но всъщност не са заболявания. Повечето причинители на доброкачествените заболявания намират обяснение във влиянието на промени на хормоналния статус и от там и на гърдата. Прекомерната употреба на кафе и чай, късната менопауза, липсата на раждания и хормонозаместващата терапия влияят стимулиращо върху развитието на доброкачествени заболявания.

Фиброаденомът е доброкачествен и представлява добре ограничен плътен тумор (Фиг.4). Честотата му е около 20% . Има  достатъчно основания да се приеме, че той е хормонално зависим тумор. Лечението е оперативно – ексцизия, но се допуска и период на наблюдение. Абсолютните индикации за операция са: бързонарастващ фиброаденом, затруднения в диференциалната диагноза и невъзможност за извършване на контролни прегледи. Трябва да се има предвит, че някой редки  форми на карцинома на гърдата имат сходна на фиброаденома клинична изява в началото.

Фиг.4. Фиброаденом

Масталгията  представлява симптомокомплекс, характеризиращ се с поява на периодични болки със или без възлообразуване  без установяване на болестни промени. Масталгията е свързана с хормонална активност. Бива циклична и нециклична.

Диагнозата се базира най-вече на изключване на органично заболяване. Прилага се лечение с нехормонални и хормонални средства. Нехормоналното лечение е за предпочитане като първа линия терапия и само при тежки, неповлияващи се случаи се пристъпва към хормонално лечение. Към нехормоналните средства принадлежат:екстракт от иглика, витамин А, В6, мастодинон и нестероидни противовъзпалитени средства. Чрез ограничаване на приема на кофеин и мазнини може да се стигне до намаляване на оплакванията при цикличната масталгия.

Галактоцелето  представлява мастна дегенерация на млечните канали с вторично възпаление и некроза. Явява се най-често след 6-10 месец от началото на кърменето. Препоръчва се отстраняване.

Галактореята  представлява нефизиологично отделяне на млекоподобна течност при некърмещи жени. В основата и стои повишено ниво на пролактина, дължащо се на различни причини включително и заболявания на хипофизата и хипоталамуса.

Фиброкистична болест.  Включва няколко състояния, едни от които не са заболявания, а са само отклонения от развитието. Настъпват пролиферативни и регресивни процеси водещи до структорно преустройство на гърдата. Вариянт на класификация на фиброкистичната болест е:  кисти; фокалната фиброза; аденозата; радиерната склерозираща лезия и епителната хиперплазия. При кистите се установява опипваща се гладка формация, в някои случаи болезнена. Мамографията и ехографията дават много добри диагностични и диференциално-диагностични данни, но окончателно диагнозата се   потвърждава с тънкоиглена изсмукване на съдържимото.  Това често  има и лечебен ефект (Фиг.5). При неуспех се извършва ексцизия.

Фиг.5. Изсмукване с тънка игла съдържанието на кистата

Фиброзата при фиброкистичната болест представлява разрастване на плътна съединителна тъкан, около атрофични млечни канали и лобули. В някои случаи фиброзата може да се съчетае с възпаление, при което освен плоските уплътнения се появява и лека болезненост. Третирането на фиброкистозната болест изисква добро познаване на това състояние от лекарите, за да не се извършват ненужни операции, но и да не се забавят, ако има нужда от тях.

Острият пуерпурален мастит и абсцес (Фиг.6) се срещат най-често при първораждали жени в първите четири месеца от лактационния  период.  Предразполагащи моменти са млечния застой и травми на гърдата, причинено от изстискването, а пътят на проникването на патогенните микроорганизми са рагадите в областта на мамилата.

Фиг.6. Абцеси при кърмещи жени

Симптомите са индурация, зачервяване, болка при натиск, повишена температура. Често  е на лице аксиларен лимфаденит.

В началото лечението е неоперативно. То включва подсигуряване на изцеждането на гърдата чрез сукане, изпомпване   на млякото и противовъзпалителна физиотерапия. Ако се реши преустановяване на кърменето, се прилага супресия на млечната секреция. Прилагат  се антибактериални средства. При абсцедиране се прилага пункционно евакуиране без или с пункционен дренаж, а при неуспех – евакуиране на гнойта чрез инцизия.

Риск от развитие на рак при доброкачествените заболявания

Макар и много рядко при някои доброкачествени заболявания има риск от развитие на злокачествено заболяване. Това се преценява чрез микроскопско изследване и затова то се прави при всички заболявания на млечните жлези. Хирургът с опит със заболяванията на млечните жлези обсъжда с пациентките по-нататъшния подход при такива случаи.

Рак на млечната жлеза

Той съставлява около ¼ от всички онкологични заболявания при жените и е най- честото злокачествено заболяване при тях.

Данните за България са: новозаболели за една година около 3300  жени. На 100 000 жени  за една година заболяват около 80.

Най-засегната възрастова група е: 60-69г;

Могат да се посочат редица фактори, свързани с повишен риск от развитие на карцином. Те могат да бъдат разделени на ненаследствени и наследствени. Към негенетичните фактори на първо място стои влиянието на естрогенните хормони и техните деривати. Свързани с тях са късната менопауза, късната първа бременност, продължителен (10 години) прием на хормонални контрацептиви и хормонозаместваща терапия. Фамилната обремененост се отчита като повишен риск, но само задълбочени генетични изследвания могат да покажат дали е налице при отделните пациентки и техните близки.

Скрининг на рака на млечната жлеза. Масовото профилактично изследване на жените с цел откриване на непроявени белези на рака на млечната жлеза доказва своята ефективност в страните, които провеждат национални скринингови програми. В основата на скрининга на рака на млечната жлеза стоят периодичните мамографии (ежегодни, през 1 или през 2 г.) на жени от 50 до 69г. Помощните методи са ежегодния клиничен преглед и ежемесечното самоизследване.

Клинични прояви и форми на рака на млечната жлеза

Най-честите симптоми са: поява на туморна формация и уплътнение в гърдата (60-70%), болки и чувство за тежест (20%), лимфоедем проявяващ се като „портокалова кора” (10%), ретракция на мамилата(5%), скреция от мамилата (5%), лимфни метастази в аксилата като първа проява (5%), обща симптоматика от метастазите (2%).

Диагнозата  рак на млечната жлеза се поставя на базата на характерните анамнестични данни и клиничния преглед, установяващ проява на заболяването. Трябва да се има предвид, че туморът става установим на опипване обикновенно след нарастване на повече от 1см.

Мамографията  е стандартен метод при диагностициране на рака на млечната жлеза. (фиг.7)

Фиг.7 Мамографски вид на рак

Благодарение на нея става ранно откриване на рака при асимптомни пациети. Тънкоиглената аспирационна биопсия насочва към малигнен процес, но дебелоиглената биопсия е решеваща за претерапевтичното хистологично доказване на карцинома и определянето на редица важни прогностични  фактори.

Биопсия на стражеви лимфни възли

В последните години в клиничната практика навлезе този нов диагностичен метод за определяне на състоянието на лимфните възли при рак на млечната жлеза. Чрез багрилен (Фиг.8) и други методи се откриват лимфните възли, които са първи по пътя на лимфното дрениране и метастазиране и ако тези възли са без метастази се приема, че останалите възли също са без метастази т.е, че лимфният статус е отрицателен и не се отстраняват останалите възли. Операцията е по-щадяща.

Фиг.8. Отстраняване на стражеви лимфен възел

Лечение на рака на млечната жлеза

Всички пациентки с РМЖ подлежат на лечение. То излекува или забавя прогресията на заболяването, овладява симптомите и подобрява качеството на живота. Прилагат се оперативно, лъчево и лекарствено лечение. Лечебният подход е локорегионален (хирургия и лъчетерапия) и системен (химио-, хормоно,таргентна терапия, имуно терапия).

Хирургично лечение на рака на млечната жлеза

Съвременните операции са органосъхраняващите и отстраняването на гърдата  (мастектомия). Показания за органосъхраняващи операции са туморът да е по-малък от 3-4см. Абсолютни противопоказания са: бременност, мултицентричен карцином, възпаление, предхождаща лъчетерапия, липса на отговор към първична химиотерапия с изходна големина на тумора над 3 см.

При мастектомията се отстранява цялата гърда и най-често през същия разрез се извършва и подмишнична лимфна дисекция (Фиг.9).

Фиг.9. Етап от отстраняване на гърдата

При орагносъхраняващите операции (консервативна хирургия) се изрязва тумора с обкръжаващата го здрава тъкан и се извършва подмишнична лифна дисекция. За стандартна се приема туморектомията. Тя включва цялостно отсраняване на тумора с неголям обем здрава тъкан около него (около 1см)

Благодарение на прилагането на пластично-реконструктивни методи при спазване на онкологичните принципи може да се постигне добър естетичен ефект при почти всички операции. Това е т. н. онкопластичен подход.

Онкопластичният подход се прилага и при двата вида операции- органосъхраняващи и мастектомии. При органосъхраняващите операции се извършват вътрешни размествания на тъканите, за да не се наруши формата на гърдата (Фиг.10.)

Фиг.10. Органосъхраняващи операции с приложение на онкопластичен подход при рак на млечната жлеза

При мастектомията след отстраняването на цялата гърда има два начина на изграждане на заместваща гърдата структура – със силиконови импланти и със собствени тъкани. И при двата метода това може да стане едновременно с отстраняването на гърдата (едноетапно) или на втори етап – след проведено друго лечение.

При имплантопластиката може да се постигне желания обем „нова“ гърда още при мастектомията (Фиг.11), но за големи обеми (500 – 600 сс) е необходимо имплантът да е такъв, че постепенно да се увеличава обема през 2-3 седмици чрез въвеждане на течност до постигане на нужния обем (Фиг.12). Това са т.нар. експандери. След постигане на желания обем вече може да се въведе трайния силиконов имплант

По-благоприятни за изграждане с по-големи импланти са случаите когато може да се запази по-голяма част от кожата или цялата кожа и да се отстрани само жлезната тъкан. Това се прави главно при профилактични мастектомии при висок риск (пример актрисата Анжелина Джоли). Изграждането на гърда с вземане на тъкан от дрего място (коремната стена) също е начин за реконструкция (Фиг.13). Изисква се специализиран екип за тази операция.

Фиг.13. Възстановяване на гърда с тъкан от коремната стена

Лъчетерапия

Прилага се главно при случаите с висок риск за тласък на заболяването, както и при локално авансирали неоперабилни карциноми. Тя стана задължителен елемент в следоперативното третиране на пациентите, на които е проведена органосъхраняваща операция. В последните години особен интерес представлява интраоперативната лъчетерапия. (Фиг.14). Основното и предимство е, че по време на органносъхраняващи операции се извършва и лъчелечение или части от него, което спестява следоперативно облъчване.

Фиг.14. Апаратура за интраоперативна лъчетерапия

Лекарствена терапия

Ролята на лекарствената терапия нараства непрекъснато. Прилагат се химиотерапия, хормонотерапия, имунотерапия и продукти на съвременните биотехнологии.

Химиотерапията се прилага като първична предоперативна, следоперативна и химиотерапия при метастатичен рак.

Съвременните биотехнологии дават възможност на някои биологични продукти да намерят терапевтично приложение при  рака на млечната жлеза.

Комплексна медицинска рехабилитация при карцином на гърда

При пациенти с карцином на гърда на всички етапи от лечението се препоръчва

своевремнно  насочване за рехабилитация с цел възстановяване,  подобряване на качеството на живот и превенция на ранни и късни странични ефекти , предизвиквани от болестта или по врем на лечение

За провеждане на медицинска реабилитация при пациент с карцином на гърда се

препоръчва активна и пасивна кинезитерапия, мекотъканни мобилизационни техники, ръчен лимфодренаж, компресивна превръзка, климатолечение, дихателна гимнастика, плуване, аеробни упражнения на кардио уреди и трениране на дейности от ежедневният живот. Вече се правят и оперативни намеси върху лимфната и кръвоностната система, за да се предотврати или лекува отока на ръката.

Туморни маркери при РМЖ

Ролята на туморните маркери често е надценявано и интерпретирано погрешно. Те са налице само при част от пациентките и само когато ги има се проследяват след приложеното лечение. Лекарите с онкологична насоченост преценяват кога да се изследват.

Грижи при пациенти със заболявания на млечната жлеза

Пациентките със заболявания на млечната жлеза най-често не са в тежко общо състояние и грижите не са насочени към тежко болни хора, но пък голямото разнообразие на вариантите на третиране и на алгоритмите, които трябва да бъдат изпълнявани, поставят високи изисквания за компетентност и комуникативност пред специалистите третиращи тези пациентки.

След излизане от анестезията болната се настанява в полу седнало полоожение, с леко свити в коленните стави крака. Ръката от към страната на операцията трябва да бъде поставена на високо (най-добре върху възглавници), отведена настрана, в положение, което улеснява оттичането на лимфата и кръвтта.

Хранене – поемането на течности (вода, подсладен чай и пр.) се разрешават след преминаване на упойката, позивите за повръщане, унесеността. По принцип пациентикте биват захранвани рано. Храната трябва да е лека, питателна и витаминозна.

В  първите дни от операцията под контрол на медицинската сестра и рехабилитатор е необходимо да се започне раздвижването на ръката от оперираната страна. С това се намалява риска от образуването на груби белези, развитието на фиброзна анкилоза и се подобрява лимфо-и кръвообръщението на ръката.

Пациентката  бива обучена да извършва сама по нататъшната рехабилитация.

Болните за мастектомия  трябва да са информирани, че могат да бъдат  извършени  реконструктивни операции още по време на отстраняването, което влияе благоприятно на психиката.

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДАВАМЕ НЯКОЛКО АКЦЕНТА

• Млечната жлеза е орган с важна биологична и социално значимост
• Заболяванията на млечните жлези са чести, но само 20% от тях са онкологични
• Онкологичните заболявания изискват своевременна и точна диагностика, за да може с успех да се приложат големите съвременни постижения в лечението им
• Доброкачествените заболявания на млечните жлези изискват също своевременно и точно диагностициране и лечение, защото някои от тях могат да се развие онкологично заболяване и защото някои онкологични заболявания имитират в началното си развитие доброкачествени прояви
• Диагностиката и лечението на заболяванията на млечната жлеза изискват висока професионална компетентност от лекарите, за да се откроят своевременно злокачествените от тях
• Ефективна профилактика на онкологичните заболявания се постига основно с масови скринингови (профилактични) програми най-вече чрез мамографии на жени на възраст 50 – 70 години
• Клиниката по онкологична хирургия и другите структури в онкологичния център са внедрили най-съвременните методи за диагностика и лечение на жените със заболявания на млечните жлези
• Онкопластичен подход при операции със запазване на гърдата. Съхранява се формата на гърдата
• Изграждане на „нова“ гърда след отстраняване на цялата гърда и покриващата я кожа
• Изграждане на гърдата при възможност да се запази кожата (профилактична мастектомия)
• Операция на гърда, за да се постигне симетрия с оперираната гърда, когато това се наложи
• Приложение на лъчелечение от лъчетерапевтите по време на органосъхраняващите операции
• Приложение на т.нар. сентинелна биопсия, за да се постигне намаление на обема на лимфната дисекция
• Предоперативно маркиране на неопипващи се тумори съвместно с образните диагностици, за да се постигне точно и щадящо отстраняване на тумора
• Вземане на тъкан от тумора с устройство за т. нар. Дебелоиглена биопсия за добиване на важните микроскопски изследвания преди започване на лечението
• Компетентно участие в онкологичната комисия за преценка на цялостното комплексно третиране на заболяванията на млечните жлези